入院時情報提供書（新様式）/退院・退所情報記録書入力シートの新バージョンを作成しました。
こんにちは。居宅介護支援事業所で一人ケアマネをしているヒトケア（@hito_care）です。
はじめての方は、「ヒトケアの仕事術」活用ガイドをご覧ください。
「入院時情報提供書」と「退院・退所情報記録書」の記入に時間がかかります。
ケアマネジャーを悩ます問題の１つとして“作成する書類が多すぎる”ことが挙げられます。
利用者の入退院時に作成する
- 入院時情報提供書
- 退院・退所情報記録書
の書類作成に負担を感じているケアマネさんは多いのではないでしょうか？
そこで「入院時情報提供書（新様式）」「退院・退所情報記録書」の２つを効率的に入力するシートを作成しました。
- 「利用者氏名」「入院日」「医療機関（入院先）」「生年月日」「年齢」は、共通項目のシートから入力することで各書類に自動転記される
- 「氏名」「生年月日」を入力すると「フリガナ」「年齢」が自動表示される
- チェックボックスをクリックすることでチェックを入れることができる
- 介護者の「続柄」や居宅療養管理指導の「職種」等はリストから選択可能
その他も細かい点で入力がしやすいように工夫しました。
入退院時の書類作成を効率化したい方は、ぜひ本シートをご活用ください。
＼入院時情報提供書/退院・退所情報記録書入力シート／
「入院時情報提供書/退院・退所情報記録書入力シート」の共通項目の入力方法
「入院時情報提供書」「退院・退所情報記録書」に共通している以下の項目は「共通項目」から入力します。
入院日
入院日を入力すると「入院時情報提供書」「退院退所記録書」に反映されます。
氏名・フリガナ
氏名を入力すると「入院時情報提供書」「退院退所記録書」に反映されます。
※フリガナは自動表示されます。
性別
性別を入力すると「退院・退所情報記録書」に反映されます。
※性別はプルダウンで「男」「女」の選択ができます。
医療機関（入院先）
入院先の病院名を入力すると「入院時情報提供書」「退院退所記録書」に反映されます。
生年月日・年齢
生年月日を入力すると「入院時情報提供書」「退院退所記録書」に反映されます。
- 生年月日は「入院時情報提供書」
- 年齢（※自動計算）は「退院・退所情報記録書」
に反映されます。
【新様式】入院時情報提供書の記載項目
令和6年度版（新様式）の入院時情報提供書の記載項目は以下のとおりです。
記入日・入院日・情報提供日
入院日は共通項目で入力した日づけが反映されます。
医療機関名・ご担当者名
医療機関名は共通項目で入力すると反映されます。
事業所名・ケアマネジャー氏名・TEL・FAX
１．利用者（患者）基本情報について
「利用者（患者）基本情報について」の記載項目は、以下のとおりです。
- ①氏名
- ②生年月日
- ③入院時の要介護度
- ④障害高齢者の日常生活自立度
- ⑤認知症高齢者の日常生活自立度
- ⑥介護保険の自己負担割合
- ⑦障害手帳の有無
- ⑧年金などの種類
２．家族構成／連絡先について
- ①世帯構成
- ②主介護者氏名
- ③意思決定支援者（代諾者）
- ④電話番号
「続柄」はリストから選択できます。
３．意思疎通について
- ①視力
- ②聴力
- ③眼鏡
- ④補聴器
- ⑤意思疎通
４．口腔・栄養について
- ①摂食方法
- ②摂食嚥下機能障害
- ③食形態（主食）
- ④義歯使用
- ⑤歯の汚れ
- ⑥食物アレルギー
- ⑦水分（とろみ）
- ⑧食形態（副食）
- ⑨左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる
- ⑩歯肉の腫れ、出血
- ⑪特記事項
５．お薬について
- ①内服薬
- ②薬剤管理
- ③服薬介助
- ④服薬状況
- ⑤薬剤アレルギー
- ⑥居宅療養管理指導
- ⑦特記事項
居宅療養管理指導の職種はリストから選択可能です。
６．かかりつけ医について
- ①かかりつけ医療機関１・医師名
- ②かかりつけ医療機関２・医師名
- ③かかりつけ医療機関３・医師名
- ④かかりつけ歯科医療機関・歯科医師名
- ⑤かかりつけ薬局・訪問看護ステーション
- ⑥訪問看護ステーション
７．人生の最終段階における医療・ケアに関する情報
- ①意向の話し合い
- ②本人・家族の意向
- ③話し合いへの参加者
- ④医療・ケアに関して本人または本人・家族等と医療・ケアチームで話し合った内容※
- ⑤その他
８．入院前の身体・生活機能の状況／療養生活上の課題について
- ①麻痺の状況
- ②褥瘡等の有無
- ③褥瘡等への対応
- ④移乗
- ⑤移動
- ⑥移動（屋外）
- ⑦移動（屋内）
- ⑧食事
- ⑨排泄
- ⑩入院前のADL/IADL
- ⑪ADL・IADLに関する直近2週間以内の変化
- ⑫認知機能の状況
- ⑬過去半年間における入院
９．入院前の生活における介護/医療の状況、本人の関心等
- 介護/医療の状況・本人の関心等
１０．今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）
- ①住環境
- ②在宅生活に必要な要件
- ③世帯に対する配慮
- ④退院後の支援者
- ⑤退院後の主介護者
- ⑥家族や同居者等による虐待の疑い
- ⑦特記事項
１１．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）
- ①「退院前カンファレンス」への参加
- ②「退院前訪問指導」を実施する場合の同行
退院・退所情報記録書の記載項目
退院・退所情報記録書の入力項目は以下のとおりです。
退院・退所情報記録書の例文は佐世保市在宅医療連携協議会の退院・退所情報記録書の記入例から一部引用しました。
記入日
属性
- ①氏名・フリガナ
- ②性別
- ③年齢
- ④退院(所)時の要介護度
入院（所）概要
- ①入院（所）日
- ②退院（所）日
- ③入院原因疾患(入所目的等）
- ④入院・入所先
- ⑤今後の医学管理
- ⑥方法
入院日は共通項目で入力した日づけが反映されます。
①疾患と入院(所)中の状況
- ①現在治療中の疾患
- ②疾患の状況
- ③移動手段
- ④排泄方法
- ⑤入浴方法
- ⑥食事形態
- ⑦UDF等の食形態区分
- ⑧嚥下機能（むせ）
- ⑨義歯
- ⑩口腔清潔
- ⑪口腔ケア
- ⑫睡眠
- ⑬眠剤使用
- ⑭認知・精神
➁受け止め/意向
- ①＜本人＞病気、障害、後遺症等の受け止め方
- ②本人への病名告知
- ③＜本人＞退院後の生活に関する意向
- ④＜家族＞病気、障害、後遺症等の受け止め方
- ⑤＜家族＞退院後の生活に関する意向
③退院後に必要な事柄
- ①医療処置の内容
- ②看護の視点
- ③リハビリの視点
- ④禁忌事項
症状・病状の予後・予測
退院に際しての日常生活の阻害要因（心身状況･環境等）
在宅復帰のために整えなければならない要件
情報提供を受けた回数・聞き取り日・職種（氏名）・会議出席
- ①回数
- ②聞き取り日
- ③情報提供を受けた職種（氏名）
- ④会議出席
【まとめ】記録業務を効率化して支援の質向上を図ろう
今回は入退院の際に作成する「入院時情報提供書」「退院・退所情報記録書」の入力シートの記入（入力）方法について解説しました。
今回のシートを活用すれば、今までよりも効率的に入退院時の書類作成が実現します。
書類作成の手間が効率化されることで、入退院時の支援に時間を掛けることもできるでしょう。
今回紹介した「入院時情報提供/退院・退所情報記録書入力シート」が書類作成に追われるケアマネさんの負担軽減や支援の質向上に繋がれば幸いです。
私もこれから「入院時情報提供/退院・退所情報記録書入力シート」を活用して書類作成を効率化します！
【ダウンロード】入院時情報提供書/退院・退所情報記録書入力シート
今回紹介した【有料版】入院時情報提供書/退院・退所情報記録書入力シート(290円）の購入方法は、以下のとおりです。
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